דעות

מושתלי הריאה בסכנה גדולה - מי ישמור על המושתלים?

מתוך 13 מושתלי ריאות שחלו בקורונה, תשעה נפטרו. דיכוי המערכת החיסונית לטובת קליטה מיטבית של הריאה החדשה מקשה על המושתלים להתמודד עם נגיף הקורונה

השתלת ריאה ב"בילינסון". צילום: דוברות המרכז הרפואי רבין

תהליך השתלת איברים הוא מהמורכבים בעלם הרפואה. בישראל נעשים מדי שנה עשרות השתלות, מה שלא מעיד על סיכון מופחת בתהליך. עידן הקורונה אף שם את המושתלים בקבוצת סיכון נוספת שלא מקלה עליהם ועל בני משפחותיהם.

הקורונה מאתגרת אותנו מאוד בשמירה על המושתלים. גם שנים רבות לאחר השתלה, מושתלים נמצאים בסיכון גבוה והסיבה לכך היא פגיעה במערכת החיסון. לאחר השתלה אנחנו חייבים להקטין את ההתנגדות של הגוף לאיבר המושתל שיגיע מבחוץ, ולכן, המערכת החיסונית מוחלשת באופן מבוקר.

אחת התופעות שאנו עדים להן החל מהופעת הקורונה היא השפעתה הקטלנית והפגיעה במושתלי ריאה. הסיבה היא שריאה היא האיבר הרגיש ביותר לזיהומים כיוון שהוא פתוח לאוויר

לצד הרצון שלנו שההשתלה של האיבר החדש תיקלט באופן חיובי, אנחנו בעצם חושפים את המטופל לוירוסים, שעבור מושתלים פוטנציאלים עלולים להיות קטלניים, כמו הקורונה ועוד וירוסים שהעיקרי בהם הוא וירוס ה-CMV.

אחת התופעות שאנו עדים להן החל מהופעת הקורונה היא השפעתה הקטלנית והפגיעה במושתלי ריאה. הסיבה היא שריאה היא האיבר הרגיש ביותר לזיהומים כיוון שהוא פתוח לאוויר. העברת הוירוס דרך דרכי הנשימה מגיעה באופן ישיר לריאה המושתלת. לא בכדי רואים יותר פגיעות במושתלי ריאה מאשר למושתלי לב למשל. מתוך 13 מושתלי ריאות שחלו בקורונה, תשעה נפטרו. דיכוי המערכת החיסונית לטובת קליטה מיטבית של הריאה החדשה מקשה על המושתלים להתמודד עם נגיף הקורונה.

הקורונה היא לא הווירוס היחיד שמסוכן למושתלים. נגיף ה-CMV מוכר, לא מהיום, כאיום ממשי בחולים לאחר השתלות מסוגים שונים ובעיקר בחולים לאחר השתלות ריאה ולב. לנגיף יש תפקיד משמעותי בהופעת מחלה פעילה ודחיית שתל אקוטית ו/או כרונית. הנזק הבריאותי והכלכלי שנגרם לחולה ולמערכת הבריאות בעקבות מחלה פעילה ב-CMV ודחיית שתל גדול ביותר ולכן יש לעשות את מירב המאמצים למנוע את הופעתם.

בישראל, מעריכים כי 80%-90% מהאוכלוסיה עברה זיהום בנגיף CMV בילדות. מדובר בעוד וירוס שעובר בגיל צעיר ומתבטא בנזלת, חום ושיעול. זו לרוב מחלה קלה חולפת. הבעיה היא שכאשר אנחנו מדברים על תורמים ונתרמים, הרי שרבים מתורמי האיברים (ההערכות הן שכ–80%) נושאים את הוירוס כי חלו בו בילדותם, ואז לגוף המושתל, מדוכא מערכת החיסון, מכניסים איבר עם נגיפי CMV העלולים לגרום למחלה.

זיהום בוירוס CMV) Cytomegalovirus) נחשב לאחת הסיבות העיקריות לדחיית השתלה מוצלחת כבר במהלך השנה הראשונה לאחר ההשתלה. זיהום ב-CMV הוא אחד המזהמים השכיחים בקרב אוכלוסיה עם מערכת חיסונית פגועה וכן בעוברים אצל נשים בהריון. ההידבקות בנגיף מתרחשת במגע עם הפרשות של אדם הנגוע בו.

התורמים והמושתלים

התורם, שאנו מכנים אותו "דונר" (Donor) והנתרם, המושתל, שאנו מכנים "מקבל" (Recipient), מוערכים לפני ההשתלה מי שלילי ל-CMV, כלומר לא היה לו מעולם את הנגיף ואם הוא יקבל איבר עם CMV יהיה בסכנת התלקחות הוירוס וגם בסכנת דחיית השתל. זאת לעומת מקבל שהוא חיובי לנגיף, כלומר הוא כבר נושא נוגדנים כי חלה בעבר בילדותו ב-CMV ולכן יכול לקבל איבר עם CMV חיובי, אמנם עם סיכון קל להתלקחות הוירוס.

הטיפול החדש Megaletect CP, שמוגש לסל התרופות, משמש אותנו ומהווה שינוי ניכר באחוזי ההצלחה של ההשתלות, אשר מצילות חיי אדם

כאמור בילדות, הנגיף יחסית חלש, ומאידך, כשמקבלים את הנגיף בגיל מבוגר, המחלה שלו מאוד סוערת, וזה הדבר האחרון שנרצה למושתל. הסימפטומים של CMV הם מחלת חום עם דלקת באיברים רבים: עיניים, מעי, כבד וריאות. הסכנה היא, כאמור, בעיקר בריאות. זה מסכן את ריאות המושתלים וכמובן מגביר סיכוי לדחיית שתל.

קיימים ארבעה מצבי סיכון אפשריים:

  • תורם שלילי ומקבל שלילי – סיכון אפסי – אין וירוס ולכן לא תהיה התלקחות.
  • תורם חיובי ומקבל חיובי – סיכון בינוני – עלולה להיות התלקחות בין של הוירוס של התורם והן של המקבל.
  • תורם שלילי ומקבל חיובי – סיכון בינוני – עלולה להיות התלקחות מהוירוס של המקבל.
  • תורם חיובי ומקבל שלילי – מצב מסוכן ביותר – חשיפה ראשונה לוירוס.

כאשר מופיעה מחלת ה-CMV אנו נותני הטיפולים האנטי-ויראליים המפריעים למנגנון השכפול של הנגיף בתוך התא (ולגנציקלוביר) אך לאחרונה הוסף טיפול חדש שנקרא Megalotect CP  - טיפול המכיל נוגדנים ספציפים ל-CMV המונעים מהם להדביק תאים בריאים. הטיפול בחולים לאחר השתלה בשילוב של שני הטיפולים, נוגדנים ובנוסף תרופה אנטי-ויראלית, מאפשר שליטה על שכפול הנגיף בתוך התא וגם מניעת הדבקת תאים חדשים.

בשנים האחרונות מבוצעות כ-50 השתלות ריאה בכל שנה במרכז ההשתלות של  המרכז הרפואי רבין. הטיפול החדש Megaletect CP, שמוגש לסל התרופות, משמש אותנו ומהווה שינוי ניכר באחוזי ההצלחה של ההשתלות, אשר מצילות חיי אדם ומעניקות איכות חיים משופרת לחולים הקשים. לשמחתי, יש אחוזי הצלחה גבוהים מאוד שהשתפרו בעקבות השילוב התרופתי עם הנוגדנים במיוחד בקרב המושתלים שליליים ל-CMV שקיבלו תורם חיובי ונמצאים בסיכון הגבוה ביותר.

פרופ' מרדכי קרמר, מנהל מערך מחלות הריאה במרכז הרפואי רבין

נושאים קשורים:  CMV,  מושתלי ריאה,  דעות,  פרופ' מרדכי קרמר,  קורונה,  Megalotect CP,  חדשות
תגובות
אנונימי/ת
19.12.2020, 01:49

חבל שהמאמר נכתב ברמה של עיתון יומי.