קורונה עולמי

נמשכת המחלוקת סביב תועלת התרופה נגד מלריה לחולי קורונה קשים

לאחר שה-FDA הסיר את "אישור החירום" שניתן להידרוקסיכלורוקווין וכתבי העת הרפואיים מחקו את מאמריהם בנושא, מחקר חדש טוען כי התרופה דווקא יעילה לטיפול בקורונה אם היא ניתנת לחולים בשלב מוקדם

הידרוקסיכלורוקווין. צילום: אילוסטרציה

התרופה השנויה במחלוקת נגד מלריה הידרוקסיכלורוקווין (hydroxychloroquine) חזרה בשבוע שעבר לדיון מומחים בדבר התועלת שבה עבור חולי קורונה בעקבות ממצאי מחקר חדש שהתפרסם ב-International Journal of Infectious Diseases. המחקר טוען שהתרופה "סייעה לשרידות טובה יותר של מטופלים בבית החולים". אלא שגם על ממצאים אלה קיימת מחלוקת כמו המחלוקת שצצה בעקבות הודעת ה-FDA לגבי אותה תרופה.

כזכור, לאחר שהתגלה כי נתוני המחקרים שעסקו בהידרוקסיכולורוקווין ופורסמו בכתבי העת ה-Lancet וה-NEJM הם בלתי סבירים, נאלצו עורכי העיתונים המדעיים המובילים להסיר את המאמרים שפרסמו על התרופה.

בדיווח לכתב העת הרפואי מסר צוות מבית חולים Henry Ford Health System שבדרום-מזרח מדינת מישיגן (דטרויט), כי אושפזו בו 2,541 חולים ואלה מתוכם שטופלו באותה תרופה "נטו פחות למות" מסיבוכי המחלה.

ראש היחידה למחלות זיהומיות בבית חולים, ד"ר מרקוס זרבוס, שהוביל את כתיבת הדו"ח, מסר שנבדקו מחדש התיקים הרפואיים של כל מי שטופל בבית החולים מאז שנקלט בו חולה הקורונה הראשון, במארס השנה. על פי הממצאים, השיעור הגולמי הכולל של התמותה" (Overall crude mortality rates) בכל קבוצת המטופלים היה 18.1%. בקרב אלה מהם שטופלו רק ב-hydroxychloroquine הוא היה 13.5% ובקרב אלה שטופלו בתכשיר זה במשולב עם azithromycin, שיעור התמותה היה 20.1%. בקרב אלה שטופלו רק ב-azithromycin שיעור התמותה היה 22.4% ובקרב המטופלים שלא טופלו באף אחד מהתכשירים השיעור היה 26.4%, נכתב בדו"ח.

בדו"ח נמסר כי הגיל החציוני של המטופלים היה 64, כאשר 51% מהם גברים, 56% ממוצא אפרו-אמריקאי. הגורם הראשוני לתמותה היה כשל ריאתי (88%). בסך הכל נפטרו מאותה קבוצה 460 חולים. 4% מהם נפטרו עקב דום לב, 8% עקב שילוב של בעיה קרדיאלית עם בעיה ריאתית וקריסת מערכות.

"לתרופה זו עשוי להיות פוטנציאל להצלת חיי החולים"

מחקרים אחדים קודמים לא מצאו שום יתרון בתרופה  hydroxychloroquine וכמה מהם מצאו שלא זו בלבד שלא שיפרה את מצבם של החולים שנטלו אותה, היו ביניהם שנטו יותר לסבול מתופעות לוואי לבביות שליליות כמו סיכון מוגבר להפרעת קצב לב, עד כדי מוות. ה-FDA הסיר בעקבות זאת את "אישור החירום" למתן התרופה וכמה מחקרים קליניים שנעשו בה, כולל אלה שמומנו בידי ה-WHO ומכוני הבריאות הלאומיים של ארה"ב, NIH - הופסקו.

חוקרים שלא היו מעורבים במחקר הנוכחי שנעשה ב"הנרי פורד" הצביעו על כך ש"איננו באותה איכות כמו המחקרים שמצאו שהתרופה לא סייעה לחולים. הם גם ציינו שיש מקום לשקול מתן תרופות אחרות כמו  steroid dexamethasone, "שעשויות להעניק שרידות טובה יותר לחולים מסוימים".

ד"ר זרבוס מסר כי "ממצאי המחקר שלנו שונים מכמה מחקרים אחרים. אנו חושבים שמה שחשוב אצלנו זה שהחולים טופלו בתרופה הזאת, בשלב מוקדם. כדי שלתרופה תהיה תועלת, יש להתחיל לתת אותה לחולי COVID-19 כשהם מתחילים להציג סבל עקב תגובות אימוניות חמורות". הוא גם אמר כי צוות בית החולים ביצע מעקב אחרי בעיות לבביות של החולים. עם זאת ציין, שהמשלב של hydroxychloroquine יחד עם azithromycin "נשמר לקבוצה נבחרת מבין חולי קורונה במצב קשה כאשר היה ברור שהם בסיכון לבבי מינימלי". עוד אמר ד"ר זרבוס כי התרופה יכולה "להתערב ישירות בפעילות הנגיף וגם להפחית בזיהום".

חבר אחר בצוות המחקר, ד"ר סטיבן קלקניס, המנהל הרפואי של אותו בית חולים במישיגן, אמר בתדריך לתקשורת: "בתנאים נכונים, לתרופה זו עשוי להיות פוטנציאל להצלת חיי החולים". עם זאת הוסיף: "ממצאי המחקר שלנו אינם בהכרח סותרים את אלה שנמצאו במחקרים הקודמים. אנחנו רוצים להדגיש כי רק משום שהתוצאות שהושגו אצלנו שונות מאלו שנמצאו במחקרים האחרים שפורסמו, אין זה אומר שהאחרונים שגויים או שמדובר בסתירה דפיניטיבית. מה שהמחקר שלנו אומר בפשטות הוא שיש צורך לבדוק דקויות בנתונים לגבי אילו מבין החולים התרופה הועילה למעשה, וממתי".

עוד ציין קלקניס: "אנחנו עשויים להמשיך ולפצח את התעלומה סביב המחלה הזאת וכיצד היא פועלת. נדרשת עוד הרבה עבודת מחקר כדי להבהיר מהי תכנית הטיפול הנכונה, הסופית, שיש להעניק לחולי קורונה. עם זאת אנחנו חשים שהתוצאות שלנו בעלות חשיבות קריטית כדי להוסיפן ל'מיקס' ההצעות', לפיהן נמשיך לפעול אם יהיה נחשול שני של תחלואה בחלקי עולם שיהיו רלבנטיים למתן התרופה הזאת. עכשיו אנחנו יכולים לסייע לחולים להילחם במחלה ולהפחית בשיעור התמותה ממנה".

יתרון במתן dexamethasone להפחתה בשיעורי התמותה

אלא שחוקרים שלא היו מעורבים במחקר זה מתחו עליו ביקורת. הם ציינו שהצוות בבית החולים הנר פורד לא טיפל באופן אקראי בחולים אלא בחר את המטופלים שקיבלו סוגים שונים של טיפולים שהתבססו על קריטריון מסוים. בין מותחי הביקורת היה ד"ר טוד לי מבית החולים "רויאל ויקטוריה" במונטריאול, קנדה, שהשתתף בכתיבת מאמר תגובה לדו"ח המחקר באותו כתב עת. לדבריו, "ככל שהצוות ב-Henry Ford Health System צבר יותר ניסיון בטיפול בחולי קורונה, שיעור השרידות עשוי היה להשתפר ללא כל קשר לאיזה סוג של תרופות ספציפיות החולים קיבלו".

במאמר הצביעו מחבריו על יתרון כפול שבמשלב עם סטרואיד לחולי קורונה לעומת חולים שנמנו על קבוצה אחרת שלא טופלה כך. יש רלבנטיות לשקול שילוב זה, כפי שהראה מחקר אחר בשם RECOVERY שממצאים ראשוניים שלו פורסמו באמצע החודש שעבר. הללו הראו שיש יתרון במתן dexamethasone להפחתה בשיעורי התמותה וכן שהסטרואיד עשוי להפחית ברמת הזיהום אצל חולים במצב חמור.

בדיווח של צוות "הנרי פורד" נמסר כי 82% מהחולים שטופלו בבית החולים קיבלו hydroxychloroquine בתוך 24 השעות הראשונות מאז שנכנסו לאשפוז ו-91% ב-48 השעות הראשונות מתחילת אשפוזם. יש לציין שלשם השוואה, מחקר שנעשה ב-25 בתי חולים בניו יורק, מתן התרופה החל "בכל זמן במהלך האשפוז".

אבל במחקר הזה שפורסם במאי ב-JAMA צוין שתחילת מתן  hydroxychloroquine היה בממוצע תוך יום מתחילת האשפוז. "ייתכן שיש כאן הבדל קטן, אלא שזה לא דומה לאותם חולים בניו יורק שהחלו לקבל את התרופה ביום השביעי לאשפוזם", ציין פרופ' אלי רוזנברג, מומחה לאפידמיולוגיה בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת אולבני, המחבר הראשי של דו"ח המחקר הניו יורקי.

פרופ' רוזנברג הצביע גם על כך שהצוות בבית החולים "הנרי פורד" לא כלל באוכלוסיית המחקר שלו 267 חולים – כ-10% מכלל משתתפי המחקר – שעד כה לא שוחררו לבתיהם, "וזה עשוי היה לעוות את התוצאות, כך שנטילת hydroxychloroquine תיראה מועילה יותר לעומת מה שזה באמת", ציין רוזנברג. "החולים הללו כנראה עדיין מאושפזים בבית החולים, משום שהם היו מאוד חולים. אם היו מתים - אי הכללתם באוכלוסיית המחקר הביאה לכך שה-hydroxychloroquine תיראה יותר כמצילת חיים לעומת מה שהיא במציאות".

הוא כינה את ממצאי המחקר "מעט רופפים" (loosey-goosiness). כן ציין שגם המחקר שנעשה ב"הנרי פורד" וגם בניו יורק היה תצפיתי: נבדקו בו לאחור כיצד החולים הגיבו כאשר הרופאים הנפיקו להם  hydroxychloroquine וכי על אף שהממצאים בסוג כזה של מחקרים מועילים, הם אינם נחשבים לבעלי ערך כמו מחקרים קליניים הנעשים לפי "סטנדרט הזהב" של ניסוי קליני: תחת בקרה כשהמשתתפים נבחרים באופן אקראי; ביצוע המחקר נעשה במתכונת הסמיות הכפולה; חלק מקבלים את התרופה הנבחנת וחלק תכשיר דמה, פלצבו, ואינם יודעים זאת; והרופאים עוקבים כיצד מגיבים כלל החולים.

יש לציין ששני מחקרים קליניים שנעשו ב-hydroxychloroquine עבור חולי קורונה, האחד בארה"ב והאחר בבריטניה, הופסקו בשלב מוקדם משום שהנתונים הראו שהתרופה לא עזרה להם. במחקר האמריקאי שנעשה ב-NIH השתתפו מעל 470 חולים ובמחקר הבריטי, אותו ניהלה אוניברסיטת אוקספורד, השתתפו יותר מ-11 אלף חולים. הרופאים הבריטים פסקו: "הגענו למסקנה שאין שום אפקטים מועילים ב-hydroxychloroquine עבור חולי קורונה שאושפזו בבתי חולים".

נושאים קשורים:  הידרוקסיכלורוקווין,  קורונה,  תרופה לקורונה,  מחקרים,  Hydroxychloroquine,  Azithromycin,  FDA,  חדשות
תגובות