אינסולין

העצמת הטיפול באינסולין באמצעות תערובות של אינסולינים אנלוגיים

בסקירה זו נבחנו 26 מחקרים, ונמצא כי תערובת מוכנה של אנלוגים של אינסולין (PreMix) מאפשרת טיפול יעיל, פשוט ונח במקרים בהם הזרקת אינסולין ארוך טווח אחת ליום אינה מספיקה

רמת HbA1C  מושפעת הן מרמת הגלוקוז בדם בצום והן מהרמה לאחר ארוחה
(postprandial glucose PPG), וקיימות מטרות ברורות לגבי הערכים של כל אחד מהם.

מטופלים הסובלים מסוכרת מסוג 2 נזקקים במקרים רבים לטיפול באינסולין. המעבר לטיפול מסוג זה מתחיל לרוב בהזרקת אנלוג אינסולין ארוך טווח אחת ליום (insulin glargine/detemir). הטיפול באמצעות אינסולין ארוך טווח בלבד עשוי שלא להספיק בטווח הארוך לאור הפרוגרסיביות של המחלה והצורך לטפל בסוכר שאחרי הארוחות(PPG). כאשר רמת הגלוקוז בצום מאוזנת, אך רמות HbA1C  אינן בטווח המטרה, קיים צורך בטיפול שישפיע גם על רמות הסוכר שלאחר הארוחות (PPG). רמות PPG עלולות להיות גבוהות יותר באופן יחסי במטופלים בעלי איזון בינוני מאשר במטופלים בעלי רמת איזון נמוכה יותר של הסוכרת, ולכן ככל שרמת HbA1C  קרובה יותר לערכי המטרה, חשובה יותר השליטה ברמות PPG.

טיפול אינטנסיבי יותר יכול להתבצע במספר דרכים. אפשרות אחת היא שיטת Basal-Bolus – כלומר הזרקה אחת של אנלוג ארוך טווח, בשילוב עם הזרקה של אינסולין קצר טווח לפני ארוחות. בשיטה זו נדרשות לרב ארבע הזרקות לפחות במשך היום. אפשרות נוספת היא שימוש באנלוגים קצרי טווח של אינסולין לפני ארוחות, ללא אנלוג ארוך טווח אלא בשילוב עם טיפול פומי (כגון metformin). אפשרות שלישית היא טיפול באמצעות תערובות ביפאזיות של אינסולינים אנלוגים (PreMix Insulin), המוזרקות לרב פעמיים ביום. העצמת הטיפול באינסולין באמצעות תערובת מוכנה של אינסולינים אנלוגים (PreMix), עשויה להיות קלה,יעילה ונוחה יותר עבור מטופלים רבים, שכן הוא דורש מספר קטן יותר של הזרקות, ואינו דורש שימוש במספר סוגים של אינסולין אלא בסוג אחד בלבד.

קיימות תערובות ביפאזיות של אינסולין הומני (BHI – biphasic human insulin), וכן תערובות ביפאזיות של אנלוגים של אינסולין. תערובות אנלוגים מכילות שילוב של אנלוג מסיס, בעל פעולה מהירה, עם אותו אנלוג בצורה מסיסה פחות, המאפשרת פעולה ארוכת טווח, ביחסים שונים. דפוס הפעולה של תערובות אנלוגים מותאם טוב יותר לפרופיל הפרשת האינסולין האנדוגני מאשר זה של אינסולין הומני– שיאי רמת האינסולין מוגדרים יותר ומופיעים תוך פרק זמן קצר יותר, כך שמתאפשרת גמישות רבה יותר לגבי מועדי ארוחות (בעוד אינסולין הומני דורש הזרקה 30-45 דקות לפני הארוחה). קיימים מחקרים שהדגימו כי רמות PPG היו נמוכות יותר תחת טיפול בתערובות אנלוגים מאשר תחת טיפול בתערובת אינסולין הומני.

מספר מחקרים, הן מחקרים מבוקרים אקראית והן מחקרים תצפיתיים, השוו בין הזרקה של תערובות אנלוגים של אינסולין פעמיים ביום לבין הזרקה של אינסולין בזאלי ארוך טווח אחת ליום – רמות HbA1C  נמצאו טובות באותה מידה או טובות יותר עם תערובות האינסולין ,הירידה ברמות הסוכר שאחרי ארוחות הבוקר והערב היתה גדולה יותר בטיפול בתערובת אינסולין ורמת הגלוקוז בצום היתה דומה. תדירות ארועי היפוגליקמיה קלה/כללית היתה גבוהה יותר בטיפול בתערובות אנלוגים, אולם הסיכון לארועי היפוגליקמיה חמורים היה דומה.

מחקרים תצפיתיים נוספים הראו כי בחולים שאינם מתאזנים עם אינסולין בזאלי, העצמת הטיפול באינסולין ע"י החלפת הטיפול מאינסולין בזאלי ארוך טווח, לתערובת אנלוגים של אינסולין (PreMix) משפרת את האיזון הגליקמי. הסוקר מסכם מספר מחקרים בהם חולי סוכרת מסוג 2 שלא הגיעו לאיזון באמצעות טיפול באינסולין בזאלי, הועברו לטיפול בתערובת אנלוגים של אינסולין  (PreMix) וביניהם מחקר ה – Present וה- Improve.
במחקר ה Present, המעבר מאינסולין בזאלי לטיפול בתערובת של אינסולינים אנלוגים הביא בתום 6 חודשים,  לשיפור של 1.6% ברמות ה-HbA1c   של החולים ללא שינוי בתדירות אירועי ההיפוגליקמיה הכלליים ,על אף ירידה בתדירות אירועי ההיפוגליקמיה החמורים .
במחקר ה – Improve לאחר 26 שבועות של טיפול חל שיפור של 1.7% ברמות ה-HbA1c   של החולים וזאת בליווי ירידה באחוז החולים המדווחים על אירועי היפוגליקמיה חמורים וקלים.
.
הסוקר מסכם כי לאור המהלך הטבעי של התקדמות המחלה בחולי סוכרת מסוג 2 והתרומה של הסוכר שאחרי האוכל(PPG) ל HbA1c , הזרקת אינסולין בזאלי פעם ביום עשויה שלא להספיק בטווח הארוך. מחקרים קליניים אקראיים ותצפיתיים הדגימו כי קיים יתרון לתערובות אנלוגים של אינסולין על פני האינסולין הבזאלי ביעילות האיזון (HbA1c ו – PPG).
תערובות מוכנות של אינסולינים אנלוגים (PreMix) מאפשרות פתרון קל ויעיל להעצמת הטיפול ולהשגת יעדי האיזון ומתאימות במיוחד למטופלים המעוניינים בפחות הזרקות ביום, ואינם מעוניינים להשתמש בסוגי אינסולין שונים. תערובות של אינסולינים אנלוגיים הינן בעלות פרופיל פעילות פיזיולוגי יותר, וצפוי יותר מאשר תערובת של אינסולין הומני .

מקור:

Shanik.;  Intensifying Insulin Therapy with Insulin Analog Premixes: Transitioning from Basal Insulin in Type 2 Diabetes, Diabetes Technol Ther. 2012 Jun;14(6):533-9

נושאים קשורים:  אינסולין,  HbA1c,  סוכרת מסוג 2,  אנלוגים,  מחקרים
תגובות
Zaina Adnan
15.09.2012, 17:19

מהנסיון האישי בתחום הסוכרת הרבה חולי סוכרת מקבלים אינסולין ארוך טווח וקצר טווח בשיטת ה- BB אך לצערי לא מאוזנים בחלק גדול מהמקרים מתברר שהמטופל מחסיר זריקות כמעט כל יום ועל כן מאוד חשוב לבחון מחדש האם המטופל שלך מתאים למתן טיפול בשיטת ה- BB .
כמו כן חלק לא מבוטל מתבלבלים עם העטים לפעמים מזרקים אינסולין ארוך טווח במקום קצר טווח וההפך
למתן תערובות אינסולין למשל( Premix ( Novomix 30 יתרון עצום בכך שניתן לתת מנות יחסית גדולות מהתחלת הטיפול מהביקור הראשון במרפאתך למשל 30 יחידות מחולקות בשתי מנות בוקר וערב במקום להתחיל עם מספר יחידות נמוך יחסית של אינסולין ארוך טווח
במקביל תוספת שתי הזריקות תאפשר הפסקת סולפונילאוריה במתן שתי שריקות של תערובת אינסולין
לדעתי וכמומחה בתחום האנדוקרינוליה וסוכרת תמיד יש לבחון אפשרות זו עם המטופל שלך וההחלטה הטיפולית ובחירת הטיפול צריכה להיות בתאום עם המטופל

בכבוד רב
ד"ר זינה עדנאן
מומחה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת